AiopMagazine n° 12 - dicembre 2018
Il Sistema sanitario nazionale compie 40 anni
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editoriale - di Barbara Cittadini
E' un compleanno importante, che ci deve rendere orgogliosi e che, nel celebrarlo, dovrebbe, altresì, renderci ancora più responsabili rispetto a quanto occorre fare per preservarlo, custodirlo ed efficentarlo. Il 23 dicembre 1978 nasceva il SSN. Si tratta di una data importante, una scelta di civiltà, che ha caratterizzato il nostro Paese, perché ha reso concreto e reale il principio universalistico e solidaristico dell’assistenza sanitaria: non solo un fattore di progresso e cultura illuminata ma, anche, qualcosa che, ancora oggi, non tutti gli Stati hanno e che, quindi, distingue in positivo l’Italia.
Mi piace ricordare quanto disse il ministro, Tina Anselmi, che promosse e rese legge il SSN: “Esisteva - spiegò Anselmi parlando della vicenda della legge istitutiva - un’adesione di fondo a quel principio sul quale è stata costruita la Riforma del Sistema sanitario italiano: l’adesione ai valori su cui costruire la tutela e il diritto del cittadino ad avere una garanzia da parte dello Stato per quanto riguarda la sua integrità. Per costruire un sistema che assumesse, come suo valore fondante, la tutela della persona”.
Si tratta di parole che indicano, chiaramente, il valore del SSN e il motivo per il quale sentiamo il dovere di coltivare un bene prezioso che c’è stato dato in custodia, avendo consapevolezza delle difficoltà e delle criticità che, oggi, sono evidenti e che rendono necessaria una manutenzione, che può e non deve lasciare indifferenti tutti gli stakeholders di sistema.
Occorre, quindi, senza indugi, pensare a una sua revisione o, ove non fosse possibile, a una sua riforma.
Guardiamo prima alla realtà e poi alle soluzioni.
É possibile sintetizzare le criticità che l’attuale SSN registra in, almeno, quattro punti:
- un definanziamento che, in questi ultimi anni, è stato costante e ingravescente e che non consente più di garantire un’offerta sanitaria coerente con i bisogni della popolazione;
- la difficolta di gestione del Sistema, che si sostanzia in fenomeni come le liste d’attesa;
- inaccettabili disparità di accesso al sistema e di offerta in base alle regioni di appartenenza;
- rischio, altrettanto reale, di veder profilarsi diseguaglianze sociali gravi e inaccettabili.
É sufficiente qualche numero statistico per comprendere meglio.
Stando ai dati ISTAT, la rinuncia a visite o accertamenti specialistici per problemi di liste di attesa, riguarda circa 2 milioni di persone, mentre sono oltre 4 milioni le persone che vi rinunciano per motivi economici.
É evidente che non è questo il SSN che era stato immaginato dal legislatore, che il Paese vorrebbe e del quale i cittadini hanno bisogno. Anche perché, nonostante i “sintomi” di un SSN che non riesce a dare una risposta compiuta ai cittadini, esistono, anche, fulgidi esempi che indicano alcuni livelli d’eccellenza dello stesso in molti ambiti.
Al riguardo non si può non rilevare l’esiguità dei fondi destinati al SSN rispetto al Pil, così come non si possono non registrare scelte di politica sanitaria, che non consentono innovazione e sviluppo del settore, che sono presupposti indispensabili, perché il nostro sistema mantenga quei livelli di qualità, che l’hanno sempre caratterizzato.
Tutto questo delinea un orizzonte preoccupante. Riteniamo, invece, che il nostro SSN debba essere non solo valorizzato, ma potenziato.
Si tratta di una necessità ormai ineludibile, ineluttabile e imprescindibile.
Il Governo deve assumere piena consapevolezza dell’importanza cruciale, per l’assetto sociale del Paese, di un SSN che sia all’altezza delle aspettative di un’Italia moderna e civile.
A tal fine servono, innanzitutto, maggiori risorse per invertire la tendenza al definanziamento ma, anche, la consapevolezza che occorre tenere, al contempo, nella dovuta considerazione, le fragilità territoriali e socioeconomiche così come la virtuosità delle realtà che utilizzano le risorse con maggiore efficacia.
A questo proposito, deve essere affrontato il problema irrisolto delle differenze territoriali, che sono state aggravate dai Piani di rientro che avrebbero dovuto essere Piani di contenimento della spesa e riqualificazione dell’offerta e che invece, sono stati, esclusivamente, Piani di contenimento della spesa fine a se stessa. Sono state maggiormente impoverite, dal punto di vista dell’offerta sanitaria, quelle Regioni che, in ragione di misure straordinarie che hanno finito per diventare strutturali, hanno proceduto ad una forte deospedalizzazione, senza tener conto degli effetti che questa scelta avrebbe determinato, e puntato sulla medicina del territorio che non è mai “decollata”. Tutto questo ha lasciato i pazienti senza risposta dalle strutture ospedaliere che sono state, drasticamente, ridimensionate. Per altro, nelle Regioni dove, invece, l’assistenza territoriale funziona si è compreso che questa svolge una nobile funzione che, però, non è assimilabile a quella degli ospedali: le due realtà non sono fungibili.
Le Regioni in Piano di rientro e/o commissariate hanno, inoltre, assistito ad un incremento della mobilità sanitaria passiva non solo perché la loro offerta sconta delle differenze qualitative con quelle delle, cosiddette, Regioni non in Piano di rientro, ma perché gli ospedali, per rispondere alle esigenze di razionalizzazione della spesa, sono stati ridimensionati e i cittadini per trovare una risposta ai loro bisogni assistenziali, se possono, si recano in altre Regioni, o fanno fronte alle loro esigenze con risorse proprie o rinunciano alle cure, con costi sociali che nel medio lungo periodo peseranno sul Paese.
Per quanto attiene l’offerta della componente di diritto privato del SSN, si rileva che questa è “congelata”, in termini economici, al 2011 meno il 2% in tutte le Regioni da una norma, a nostro avviso incostituzionale, ed in alcune realtà, addirittura al 2007. Scelta che ha depotenziato una componente di Sistema e, incontrovertibilmente, aumentato il gap tra i bisogni sanitari della popolazione e la capacità dello Stato di darvi risposta.
In questo quadro, ritengo che, oltre all’entità delle risorse necessarie, occorrerebbe avere riguardo ad una visione riformatrice, condivisa da tutte le componenti del SSN.
Bisogna avere la piena consapevolezza che un ulteriore, eventuale, definanziamento della sanità pubblica in Italia comporterebbe l’aumento delle disparità territoriali, un’ulteriore riduzione delle condizioni di equità e un venir meno dell’universalità del Servizio sanitario.
Questo è, in effetti, quanto sta già accadendo: con una spesa sanitaria alla soglia del 6,6% sul Pil, è a rischio la capacità del SSN di garantire prestazioni adeguate, coerenti con il progresso scientifico e con le esigenze della popolazione.
Il SSN deve avere riguardo non solo al mantenimento dell’universalità ma, anche, imprescindibilmente alla ricerca e all’innovazione, che nel nostro settore sono presupposti indispensabili per garantire prestazioni di reale qualità agli italiani.
Il SSN ha oggi due esigenze: quella che vengano aumentate le risorse per mantenere il suo carattere universalistico e quella di definire le sue priorità sanitarie, quali le liste d’attesa, l’aumento delle cronicità dovute all’invecchiamento della popolazione e la necessità di investire in innovazione e ricerca.
Perché questi obiettivi possano realizzarsi, è necessario mantenere la natura mista pubblico-privata del SSN, eliminando i vincoli normativi, che impediscono alle Regioni di avere piena facoltà di programmazione della spesa sanitaria, con la facoltà di ricorrere a tutti gli erogatori accreditati con il SSN, a parità di remunerazione delle prestazioni fornite.
È improcrastinabile l’esigenza di aumentare l’offerta di servizi erogati per ovviare al problema delle liste di attesa, consentendo ai cittadini di operare la libertà di scelta del luogo di cura e implementare l’erogazione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza.
Il governo deve assumere consapevolezza che va rimosso il tetto imposto dal DL 95 del 2012, anche per consentire il rinnovo dei contratti nazionali per quei lavoratori che lavorano nella componente di diritto privato del SSN.
A mio avviso, andrebbe recuperato il principio ispiratore della norma.
Chi ha la responsabilità delle scelte e, quindi, quella di mantenere il nostro sistema universalistico e con un offerta mista, dovrebbe tornare ad immettere risorse nel sistema, verificandone l’appropriato utilizzo.
La componente di diritto privato e quella di diritto pubblico dovrebbero lavorare insieme sinergicamente, nell’interesse comune di garantire una risposta compiuta, in termini quali-quantitativi ai cittadini.
La componente di diritto privato, maggiormente elastica nei suoi processi organizzativi e decisionali, dovrebbe essere posta nella condizione di essere pro-attiva nell’individuazione di soluzioni, che consentano di assorbire fasi critiche di erogazione delle prestazioni.
Tutto questo dovrebbe essere perseguito tenendo conto che i cittadini scelgono, dimostrando di apprezzare un sistema ospedaliero misto, basando la propria libera scelta non sulla natura giuridica della struttura di cura, ma sul livello di efficienza e di efficacia delle prestazioni sanitarie che questa garantisce.
Potremmo dire che i numeri, che per loro natura, hanno una forza tale che non necessitano, ulteriori, argomentazioni, dimostrano che le nostre strutture garantiscono prestazioni di elevato standard clinico, si avvalgono di alte professionalità e impegnano meno del 7% delle risorse che il SSN assegna all’attività ospedaliera, con indicatori di performance sovrapponibili a quelli delle strutture pubbliche. Cito una dato solo: le nostre strutture garantiscono il 24% dei ricoveri ordinari per acuti e il 75% dei ricoveri per riabilitazione. Ma, anche tenendo conto di tutto questo, senza l’adozione di politiche sanitarie adeguate la rete Aiop da sola, non sarà in grado di garantire l’universalità delle prestazioni.
Dopo 40 anni il SSN deve essere rinnovato, non annientato. Aiop, come sempre, è pronta a fare la sua parte.
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