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Quarta di copertina
Il Rapporto “Ospedali & Salute - 2009”, giunto alla sua settima edizione, continua a presidiare un tema-chiave per la vita dei cittadini, quello dei servizi ospedalieri. Ad essi fa capo più di metà della spesa pubblica per la sanità ed una tipologia molto articolata di strutture sul territorio (aziende ospedaliere, ospedali in gestione diretta, cliniche universitarie, IRCCS, ospedali privati accreditati di vario tipo). Si tratta di una rete complessa di istituti cui si rivolgono annualmente quasi 14 milioni di cittadini e in cui lavorano circa 650 mila addetti.
L’obiettivo del Rapporto è quello di interpretare con continuità una realtà in costante evoluzione, mettendo le analisi e le riflessioni – sia sul piano dell’offerta dei servizi sia sul piano della domanda – a disposizione degli operatori, dei decisori e della pubblica opinione.
Attraverso la struttura ormai consolidata del volume (l’illustrazione dei fenomeni più importanti dell’anno, l’indagine congiunturale sui rapporti che intercorrono tra le famiglie e l’ospedalità, la predisposizione di appositi indicatori statistici) si è posto – tra l’altro – l’accento nel 2009 sul livello di “inefficienza implicita” presente negli ospedali pubblici, che è stata stimata attraverso un’apposita simulazione. Essa ha applicato un trattamento tariffario analogo a quello riservato agli ospedali privati accreditati, ma corretto verso l’alto per riconoscere le funzioni “aggiunte” (peraltro remunerate a parte), svolte dalle strutture pubbliche. Ciò nonostante è emersa una consistente quota di inefficienza che pesa inevitabilmente sulla spesa pubblica per la sanità. Ma con l’occasione sono apparse anche evidenti le inadeguatezze concernenti la trasparenza e la pubblicità dei bilanci degli ospedali pubblici, malgrado la normativa via via emanata nel corso degli anni.
Nell’ambito dell’indagine sulle famiglie si è poi misurata la crescente propensione dei cittadini a scegliere l’ospedale più appropriato, non tanto in relazione alla relativa tipologia giuridica di appartenenza quanto piuttosto alla qualità intrinseca delle prestazioni fornite e alla possibilità di esprimere il meglio dell’assistenza da parte delle famiglie nei confronti dei ricoverati. Ma si è anche posto l’accento quest’anno su un tema monografico: quello dell’effettiva centralità del paziente e della carenza delle “giunzioni” che rendono spesso difficile la saldatura tra servizi ospedalieri e medicina territoriale, allentando così l’efficacia della continuità assistenziale.
Infine sono stati aggiornati i tre Indici sull’andamento dell’ospedalità italiana: l’indice sullo sviluppo di un sistema misto delle strutture di ricovero, l’indice di soddisfazione percepita da parte dei cittadini nei confronti dei servizi ospedalieri e l’indice di libertà di scelta degli istituti di cura da parte delle persone. A queste informazioni si sono poi aggiunte, come di consueto, quelle relative ai dati sulle strutture, sulle attività sul personale e sulla spesa, che forniscono l’annuale quadro della “macchina” ospedaliera del Paese.
Introduzione
C’è motivo di legittima soddisfazione nel presentare il 7° Rapporto su “Ospedali & Salute”, ormai diventato un appuntamento annuale atteso da quanti operano, con ruoli diversi, nel campo della sanità.
Al di là dei dati e delle indagini sull’andamento del settore nelle sue diverse componenti, il Rapporto si presenta come un aggiornamento documentato e un’interpretazione costante di quanto è accaduto nel corso dell’anno: come il sistema ha risposto alla domanda di cura dei cittadini, cosa si attendono questi ultimi dalle strutture cui è assegnato il compito di tutelare la loro salute, come si evolvono gli istituti ospedalieri e le prestazioni, come si è dipanato il flusso della spesa.
In questo quadro si sviluppa anche il raffronto sul piano degli standard qualitativi delle prestazioni e della soddisfazione dal cittadino sia nelle strutture pubbliche che in quelle private.
L’obiettivo di fondo è e deve essere quello di elevare stabilmente la qualità dei servizi forniti, lasciando il più possibile le persone libere di scegliere sulla base degli elementi di conoscenza e di esperienza di cui dispongono.
Il Rapporto costituisce dunque un esercizio di continuità, fedele alle ragioni di fondo che hanno ispirato l’iniziativa, ma anche volto a mettere in luce, anno per anno, qualche punto di snodo particolare, allo scopo di comprendere sempre meglio le dinamiche proprie dell’ospedalità e ad affrontare la necessaria evoluzione delle strutture e dei servizi.
Quanto alle ragioni di fondo è bene ribadire che abbiamo sempre pre¬senti tre riferimenti fondamentali.
Il primo si fonda sulla consapevolezza che siamo davanti ad un sistema che produce valore e che non genera solo flussi di spesa:
– produce valore sul piano della tutela della salute, intesa come bene pubblico per i cittadini (tra i 12 e i 14 milioni di persone ogni anno hanno accesso agli ospedali);
– produce valore sul piano dell’esercizio della professionalità da parte di un grande numero di operatori (650 mila persone direttamente impe¬gnate);
– produce valore sul piano economico, scientifico, tecnico, organizzativo, stante la dimensione delle risorse pubbliche investite che rappresentano più di metà di quelle dedicate complessivamente alla tutela della salute.
Il secondo riferimento è costituito dalla consapevolezza che i bisogni dei cittadini evolvono costantemente nel tempo ed esprimono crescenti at¬tese di qualità nelle prestazioni cliniche, ma anche nelle condizioni di contorno che devono conferire all’esperienza ospedaliera quelle carat¬teri¬stiche di accoglienza, di sicurezza e di assistenza, necessarie a sostenere il pas¬saggio delicato della diagnosi, della cura o dell’intervento.
Il terzo riferimento è basato sulla consapevolezza del valore insito nella scelta di un sistema misto pubblico/privato che il Paese ha fatto diciassette anni fa, con la Riforma del 1992, ribadita anche dalle successive integra¬zioni normative. Anche se l’applicazione coerente dei principi e delle di¬sposizioni via via definite non si è trasformato con coerenza in termini di stra¬tegie di gestione da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
Quanto ai punti di snodo affrontati quest’anno, si è posta un’attenzione particolare su tre aspetti e cioè:
– sul confronto tra costi degli ospedali pubblici e costi degli ospedali pri¬vati, allo scopo di individuare una prima stima dei livelli di inefficienza implicita propri delle strutture ospedaliere pubbliche (operazione che ha permesso, tra l’altro, di verificare l’insufficienza dei processi reali di trasparenza e di accessibilità dei bilanci di tali strutture);
– sulla tenuta del sistema pubblico/privato in termini di qualità delle pre¬stazioni fornite, malgrado il permanere di un disequilibrio di tratta¬mento tra ospedali pubblici e ospedali privati accreditati, con pro¬gressive penalizzazioni di budget e tariffe;
– sull’effettiva centralità del paziente che – proprio per la costante maturazione della domanda da parte dei cittadini – ri¬chiede un impegno significativo da parte dell’intera rete di offerta dei servizi ospedalieri presenti sul territorio.
L’analisi dell’inefficienza realizzata attraverso un paziente lavoro di confronto, a partire dai bilanci delle Aziende ospedaliere e degli ospedali a gestione diretta di 6 Regioni italiane, ha permesso di stimare quote di sovracosti variabili tra il 20% come minimo sino a valori molto più elevati che vanno anche oltre il 40%.
Si comprende come, in tema di controllo e di qualificazione della spesa pubblica per la salute, la suddetta analisi assuma un valore emblematico, stante il permanente e delicato confronto sul tema della spesa nell’ambito del rapporto Stato/Regioni.
Ma l’operazione di stima dell’inefficienza ha permesso anche di veri¬fi¬care le inadeguatezze delle procedure legate alla compilazione tem¬po¬ral¬mente adeguata dei bilanci, ad una standardizzazione delle voci dei mede¬simi e all’accesso informativo (che dovrebbe essere facile e immedia¬to) ai bilanci delle strutture ospedaliere pubbliche.
Se si vuole veramente accrescere il livello della qualità gestionale dell’intero sistema ospedaliero pubblico e privato accreditato bisogna in¬fatti far convergere opportunamente voci e parametri di misurazione che permet¬tano di rendere confrontabili le performance delle diverse tipologie di strutture.
Per ciò che riguarda la crescita di qualità del sistema il Rapporto sot¬tolinea la graduale evoluzione delle prestazioni delle strutture pubbliche come di quelle private accreditate, sia sulla base degli indicatori che regi¬strano il livello di complessità delle patologie trattate che sulla base della tipologia di attrezzature impiegate (e della loro relativa evoluzione nel tem¬po) sia, ancora, sulla base delle forme (ancora poche, purtroppo) di col¬la¬bora¬zione pubblico/privato accreditato, destinate a migliorare l’effi¬cienza dei servizi ospedalieri complessivi, fruibili dai cittadini nei diversi territori del Paese.
E tale crescita di qualità avviene pur nel permanere delle differenti mo¬dalità di trattamento tra ospedali pubblici e ospedali privati accreditati, cosa che risulta chiara¬mente rilevabile dall’andamento divaricato dei tra¬sferimenti tra i due tipi di struttura e soprattutto da un riconoscimento di¬versificato dei costi che vedono:
– in un caso (quello degli ospedali privati accreditati) una piena ed esclu¬siva confluenza dei medesimi all’interno delle tariffe a DRG (peraltro con un meccanismo di compressione attuato attraverso un sistema di appositi “tetti”);
– e nell’altro caso (quello degli ospedali pubblici) una molteplicità di forme aggiuntive di finanziamento, le quali riconoscono flussi ulteriori di risorse (rispetto alla gestione ordinaria) non solo per effettuare inve¬stimenti in conto capi¬tale, ma anche per fornire sistematico sostegno derivante dagli oneri aggiuntivi che nascono dai rinnovi contrattuali del personale, tanto per ricordare alcune delle modalità più evidenti di di¬sparità di trattamento (con ciò accrescendo il rischio di coprire anche sovracosti impropri che finiscono con l’alimentare la quota di ineffi¬cienza implicita più sopra richiamata).
Per ciò che riguarda invece la centralità del paziente il Rapporto regi¬stra un duplice fenomeno.
Innanzitutto diventa sempre più evidente, anno per anno, l’orientamento a voler scegliere, da parte dei cittadini, la struttura ospedaliera ritenuta migliore, indipendentemente che essa sia pubblica o privata accreditata. Quello che conta sono infatti altri fattori, più volte ribaditi e cioè la pre¬senza o meno della specializzazione che serve, il livello di qualità delle prestazioni, la presenza di professionisti di particolare fiducia, la vicinanza a casa e così via.
Di qui la richiesta dei cittadini di essere meglio informati sulle diverse opportunità esistenti e sulla qualità dei servizi forniti: il che prefigura l’esigenza – peraltro già individuata lo scorso anno e appoggiata da ben 2/3 delle persone intervistate – di un Ente Terzo indipendente che sia in grado di “misurare e informare”, nell’interesse degli utenti.
In secondo luogo, appare ancora da sviluppare una reale e piena attenzione al paziente ricoverato in ospedale. Egli infatti av¬verte le debo¬lezze esistenti su più piani, che vanno dai rapporti intratte¬nuti col perso¬nale medico e infermieristico alla difficoltà nel reperire in¬forma¬zioni, dal disorientamento rispetto alla complessità del mondo ospe¬daliero alle non sempre adeguate condizioni di ospitalità, sino alla diffi¬coltà di poter di¬sporre di un efficace “sistema di giunzioni”: ci si riferisce, in que¬st’ul¬timo caso, a quell’insieme di soluzioni organizzative fondamen¬tali che faci¬li¬ta¬no la saldatura tra servizi ospedalieri e servizi di medicina ter¬ritoriale, all’in¬segna di una piena continuità assistenziale, ancora lon¬tana dall’es¬sere pienamente realizzata.
Dalla considerazione dei punti di snodo sin qui richiamati deriva una triplice necessità e cioè:
1) l’esigenza di far procedere adeguatamente un processo di piena traspa¬renza, confrontabilità ed accessibilità dei bilanci delle strutture ospe¬daliere pubbliche, che consenta nei fatti la misurazione dei livelli di ef¬ficienza afferenti rispettivamente al pubblico e al privato accreditato (senza accontentarsi di una normativa che “prescrive” ma che non ne¬cessariamente “attua”);
2) l’esigenza di mettere mano alla revisione dei sistemi tariffari tramite DRG, per i quali il presente Rapporto intende contribuire sul piano del¬l’informazione e dell’interpretazione, fornendo un primo esempio di me¬to¬dologia di confronto fra i livelli di efficienza dei diversi tipi di ospe¬dalità presenti sul territorio e rendendo così esplicito quello che di so¬lito resta implicito: l’obiettivo è quello di “sfidare” sul piano dell’ef¬fi¬cien¬za sia le strutture pubbliche che quelle private, senza diffe¬renza alcuna;
3) l’esigenza di rispettare il principio di un sistema misto pubblico/privato che per ben funzionare ha bisogno di allargare e non di restringere le possibilità di scelta del cittadino: non solo sul piano dell’alternativa tra strutture pubbliche o private accreditate, ma anche su quello della mobilità extraregionale che costituisce di per sé un indicatore indiretto di qualità apprezzata dai pazienti oltre che un diritto dei medesimi sul piano della tutela della propria salute; il che comporterebbe a sua volta l’esistenza di un “ente terzo” cioè indipendente, in grado di guardare al si¬stema misto con equilibrio sia in termini di valutazione delle prestazioni quanto di un’informazione completa delle op¬portunità (perché non è accettabile che il Sistema Sanitario Regionale giochi allo stesso tempo un ruolo di programmatore, finanziatore e controllore delle proprie strutture e delle strutture private accreditate).
Questi sono i temi principali trattati nel presente Rapporto che si è av¬valso – tra l’altro – anche quest’anno della consolidata indagine congiun¬turale sui rapporti che intercorrono tra famiglie italiane e ospedalità, tra¬mite in¬terviste ad un campione nazionale rappresentativo di più di 4.000 cittadini italiani adulti.
L’insieme dei dati raccolti ha condotto a calcolare poi, come da tradi¬zione, il set di Indici, relativi sia all’offerta che alla domanda di servizi ospedalieri come pure relativi alla propensione verso la libertà di scelta nei confronti di questi ultimi da parte dei cittadini.
Infine, si è provveduto ad aggiornare il consueto quadro degli indica¬tori statistici, riguardanti l’offerta di servizi ospedalieri, allo scopo di for¬nire l’annuale punto di riferimento informativo/strutturale, in funzione delle necessità dei decisori, degli operatori del settore e degli addetti all’informazione.
Ci auguriamo che anche quest’anno le pagine che seguono servano ad aumentare la qualità complessiva delle informazioni su servizi di diagnosi ed a contribuire allo svi¬luppo di un rapporto sempre più maturo tra cittadini e sistema ospedaliero.
Enzo Paolini
Presidente Aiop
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UNOMATTINA: PUNTATA DEL 3 DICEMBRE 2009
Enzo Paolini e Nadio Delai
ospiti in studio
Enzo Paolini, presidente dell´Aiop e Nadio Delai presidente di Ermeneia, presentano il settimo rapporto Ospedali&Salute 2009
TG2 - EDIZIONE DELLE 10:30 DEL 3 DICEMBRE 2009
Servizio sul settimo rapporto Ospedali&Salute Aiop/Ermeneia
Servizio di Mauro Rossi
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